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據(jù)報(bào)道，全球30-79歲高血壓患者數(shù)達(dá)12.8億，患病率僅總?cè)丝诘?/3[1]。我國(guó)高血壓的患病率也在逐年持續(xù)上升[2]。而與此同時(shí)，中國(guó)高血壓控制率還未達(dá)全球平均水平。鑒于我國(guó)高血壓的高發(fā)病率、低控制率和治療高血壓能帶來(lái)的巨大健康獲益，我國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》行動(dòng)[2]，指出2012-2030年的目標(biāo)是持續(xù)提高高血壓人群的治療率和控制率。
4月17日，在第23屆南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（SCC 2022）上，來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的李榮教授為我們?cè)敿?xì)解讀了2021年世界衛(wèi)生組織（WHO）高血壓成人藥物治療指南[4]。
▌要點(diǎn)一：指南推薦治療起始高血壓患者應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室/心電圖檢查
在開(kāi)始高血壓藥物治療時(shí)，WHO建議進(jìn)行檢查以篩查合并癥和繼發(fā)性高血壓，但前提是檢查不會(huì)延遲或阻礙開(kāi)始治療。
建議的檢查包括血清電解質(zhì)和肌酐、血脂、糖化血紅蛋白或空腹血糖。尿液試紙和心電圖。
在資源匱乏的地區(qū)或非臨床環(huán)境中，可能存在費(fèi)用問(wèn)題或缺乏實(shí)驗(yàn)室和心電圖檢查條件而無(wú)法進(jìn)行檢查，此時(shí)不應(yīng)延誤治療，檢查可以延后進(jìn)行。
有些藥物：如長(zhǎng)效二氧吡定類(lèi)CCB，與利尿劑或ACEV/ARB相比，更適合在沒(méi)有完善檢查的情況下使用。
▌要點(diǎn)二：推薦治療起始或治療過(guò)程中對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
WHO建議在開(kāi)始高血壓藥物治療時(shí)或之后進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但僅在可行且不會(huì)延誤治療的情況下進(jìn)行。如果沒(méi)有評(píng)估條件，也不要因?yàn)樵u(píng)估而耽誤治療。
▌要點(diǎn)三：區(qū)別強(qiáng)化不同類(lèi)型高血壓患者降壓目標(biāo)值
李榮教授也用表格總結(jié)了各國(guó)高血壓指南中對(duì)各亞組人群降壓目標(biāo)值（mmHg）的推薦。他強(qiáng)調(diào)，目前對(duì)高血壓目標(biāo)值的管理要點(diǎn)還是“目標(biāo)從嚴(yán)”。
表：各國(guó)高血壓指南對(duì)對(duì)各亞組人群降壓目標(biāo)值（mmHg）推薦
▌要點(diǎn)四：?jiǎn)?dòng)降壓藥物治療不應(yīng)遲于高血壓診斷后4周，若基線血壓高且伴有終末器官損傷，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓治療。
其中，2021WHO指南中具體指出：
啟動(dòng)降壓藥物治療不應(yīng)遲于高血壓診斷后4周
若基線血壓高且伴有終末器官損傷，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓治療，不宜延遲
基本檢查和心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不應(yīng)延遲降壓治療的啟動(dòng)
2018中國(guó)指南中指出高血壓?jiǎn)?dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)包括[6]：
在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍＞140/90mmHg和(或)高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療
中危且血壓＞160/100mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療
▌要點(diǎn)五：四種常用降壓藥獲得指南一線治療和聯(lián)合治療推薦
長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB、ACEI/ARB和噻嗪型或噻嗪樣利尿劑這四種藥物被推薦為成人高血壓初始一線治療藥物和成人高血壓聯(lián)合治療的藥物選擇。
李榮教授提醒道，β受體阻滯劑沒(méi)有被WHO指南推薦作為一線治療藥物。
▌要點(diǎn)六：盡可能調(diào)動(dòng)社會(huì)衛(wèi)生資源，促進(jìn)高血壓管理
WHO建議，藥劑師和護(hù)士等非醫(yī)師專(zhuān)業(yè)人員可以提供高血壓的藥物治療，只需滿(mǎn)足以下條件：適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、有處方權(quán)、有具體的管理方案和醫(yī)生的監(jiān)督。
李榮教授總結(jié)了目前高血壓管理的三大治療策略：
▌管理策略一：積極強(qiáng)化降壓，爭(zhēng)取更大獲益
2018中國(guó)高血壓診療指南[6]中強(qiáng)調(diào)，降壓治療的獲益只要來(lái)自血壓降低本身。因此，在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。
發(fā)表在Lancet上的meta分析也證明了這一認(rèn)知[7]。這項(xiàng)Meta分析納入19項(xiàng)試驗(yàn)，共計(jì)44989例患者，其中5項(xiàng)研究納入糖尿病患者6960例。結(jié)果顯示，將患者血壓降至133/76mmHg，與140/81mmHg相比，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。
圖：強(qiáng)化降壓對(duì)心血管的影響
▌管理策略二：早治療，早達(dá)標(biāo)
我國(guó)規(guī)模最大的高血壓綜合防治研究——FEVER研究，是一項(xiàng)前瞻性、多中心、 雙盲隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、平行組研究，納入9800合并1或2個(gè)CV風(fēng)險(xiǎn)因素/病的高血壓患者，旨在比較試驗(yàn)組和對(duì)照組間高血壓患者的卒中及其他CV事件。
其亞組分析顯示，用藥后1個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)者比6個(gè)月達(dá)標(biāo)者可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（35%）[8]。
▌管理策略三：CCB+ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案受到當(dāng)前指南推薦
多個(gè)高血壓指南中均推薦以CCB+ACEI/ARB為基礎(chǔ)進(jìn)行降壓治療，包括2018中國(guó)高血壓防治指南[6]、2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)的全球高血壓實(shí)踐指南[9]和最新發(fā)表的WHO 2021指南[5]。
總結(jié)下來(lái)，從李榮教授的分享中，我們不難發(fā)現(xiàn)目前高血壓管理的困境和急迫性。而且2021 WHO高血壓指南中多次強(qiáng)調(diào)了及早開(kāi)始降壓的必要性！
李榮教授也以多個(gè)研究和指南為證據(jù)，強(qiáng)調(diào)及早降壓達(dá)標(biāo)的必要性，以及以A+C為基礎(chǔ)的降壓方案可帶來(lái)的獲益。