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以下文章來源于醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道 ，作者王建明
01
內(nèi)鏡設(shè)備的演變
最早的胃鏡是德國人庫斯莫爾在1868年借鑒江湖吞劍術(shù)發(fā)明的庫斯莫爾管，它其實(shí)就是一根長金屬管，末端裝有鏡子。但因?yàn)檫@種胃鏡容易戳破患者食道，因此不久就廢棄了。1932年，Wolf和Schindler共同研制成功半可曲式胃鏡，能觀察到大部分胃黏膜，為胃鏡的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
胃鏡的雛形—硬質(zhì)胃鏡
1950年，日本醫(yī)生宇治達(dá)郎成功發(fā)明軟式胃鏡的雛形——胃內(nèi)照相機(jī)。1957年，美國HirschoWitz研制成了第一臺纖維胃鏡，利用冷光源和光導(dǎo)纖維進(jìn)行傳像。1984年Olympus 公司推出大鉗孔全防水內(nèi)鏡系統(tǒng)，標(biāo)志著纖維內(nèi)鏡的發(fā)展趨于成熟。
軟式纖維胃鏡
1983年美國Welch Allyn公司首先研制出電子內(nèi)鏡，通過CCD經(jīng)光敏集成電路攝像系統(tǒng)，將圖像清晰顯示在監(jiān)視器上并可通過電腦視頻處理系統(tǒng)對圖像儲存、編輯和傳輸，使內(nèi)鏡的應(yīng)用進(jìn)入全新時(shí)代。
全新一代藍(lán)激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)
1. 超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)
1980年美國首次報(bào)道應(yīng)用超聲與普通內(nèi)鏡相結(jié)合的檢查方法在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得成功，開創(chuàng)了超聲內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，此后超聲內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展和完善。
目前，超聲內(nèi)鏡檢查以及鏡下介入治療是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域發(fā)展最快的一個(gè)分支！
2. 膠囊內(nèi)鏡
最早由以色列開發(fā)研制，形如膠囊，屬一次性用品，含有閃光裝置和攝像傳感器。吞服后通過整個(gè)消化道，所拍攝的圖像經(jīng)腹部的遙控接收器存于電腦加以分析。膠囊內(nèi)鏡則隨糞便排出。膠囊內(nèi)鏡對小腸檢查價(jià)值較大，患者痛苦少。
由中國學(xué)者發(fā)明的磁控膠囊內(nèi)鏡，可以實(shí)現(xiàn)全消化道的觀察、診斷。
膠囊內(nèi)鏡
我國學(xué)者發(fā)明的磁控膠囊內(nèi)鏡
3. 放大內(nèi)鏡
1990年代，日本Olypus公司和Fujinon公司先后開發(fā)出放大內(nèi)鏡。其工作原理是在內(nèi)鏡頭端接近目鏡的地方安裝可以移動(dòng)的凸鏡，能將局部病變黏膜放大10～100倍，可觀察到胃小凹和結(jié)腸黏膜腺管開口的形態(tài)特征。放大內(nèi)鏡結(jié)合色素內(nèi)鏡技術(shù)，更有助于提高小癌灶、微小癌灶及異型增生的檢出率。
4. 鼻胃鏡
鼻胃鏡插入部外徑縮小（5.3-5.9mm），便于經(jīng)鼻腔送入，明顯減小了患者痛苦。標(biāo)配注氣和注水孔道，配superCCD，不影響觀察效果。
經(jīng)鼻胃鏡檢查不觸碰嘔吐反射部位，舒適度明顯提高
5. 共聚焦內(nèi)鏡
將激光掃描共聚焦顯微鏡（La ser scanning confocal microscope，LSCM）整合于傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的頭端誕生了共聚焦內(nèi)鏡（confocal endoscope），能生成共聚焦顯微圖像。每一個(gè)合成圖像大致可以代表組織標(biāo)本的一個(gè)光學(xué)切面，可獲得消化道實(shí)時(shí)組織病理學(xué)圖像，被稱為“光活檢”或“虛擬活檢”，其應(yīng)用具有劃時(shí)代意義。尤其在診斷Barrett 食管、上皮內(nèi)瘤樣變和早期癌、膠原性腸炎等疾病時(shí)，共聚焦內(nèi)鏡可以對可疑病變進(jìn)行靶向活檢，提高病變檢出率。
6. 小腸鏡
Fujinon公司和Olympus先后開發(fā)出雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡，使內(nèi)鏡進(jìn)入了消化道檢查的盲區(qū)——小腸。小腸鏡的優(yōu)點(diǎn)是可以鏡下活檢及治療。
雙氣囊小腸鏡
減輕患者檢查痛苦：膠囊內(nèi)鏡、磁控膠囊內(nèi)鏡、鼻胃鏡等；
提高消化道早癌診斷率：放大內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等；
方便內(nèi)鏡下各種治療：活檢孔道≥3.2mm的胃鏡、活檢孔道≥3.8mm的結(jié)腸鏡、內(nèi)鏡附送水系統(tǒng)、雙活檢孔道內(nèi)鏡、雙關(guān)節(jié)內(nèi)鏡、十二指腸鏡等等；
介入治療方面：超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺、引流、放置支架；
各種治療附件的不斷涌現(xiàn)使內(nèi)鏡下治療向外科化方向發(fā)展：檢查治療設(shè)備飛速發(fā)展使得內(nèi)鏡下可以完成切割、閉合、穿刺、引流、止血、摘取、切開等手術(shù)。
內(nèi)鏡圖像分析和診斷與人工智能結(jié)合：目前人工智能已經(jīng)應(yīng)用到內(nèi)鏡圖像的實(shí)時(shí)分析判斷上，主要的目的是提高對早癌的識別。
治療附件包括：血管/軟組織夾、異物鉗（網(wǎng)籃）、電切割刀、穿刺針、消化道支架、引流管和營養(yǎng)管、圈套器及網(wǎng)籃、導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊（探條）、縫合用尼龍繩、經(jīng)皮胃造瘺套件等。
這些治療附件均通過內(nèi)鏡活檢孔道或?qū)Ыz引導(dǎo)下到達(dá)消化道病變部位，直視或借助X線設(shè)備完成治療。
高頻電發(fā)生器，用于提供切割電流
ERCP使用的治療附件
消化道支架
電切割刀
鈦夾—用來封閉創(chuàng)面及止血
鼻膽引流管—引流膽汁用
鼻腸管—用于腸內(nèi)營養(yǎng)
02
內(nèi)鏡診斷—無法取代的優(yōu)勢
消化內(nèi)鏡診斷用于以下兩個(gè)方面：
各種消化道疾病的診斷
消化道疾病治療效果的評估
1
各種消化道疾病的診斷
包括腫瘤、潰瘍、出血、結(jié)石、結(jié)核、炎癥、囊腫、異物、結(jié)構(gòu)變異等等。直視下觀察是消化內(nèi)鏡的最大優(yōu)勢，眼見為實(shí)！內(nèi)鏡下活檢是內(nèi)鏡的另一大優(yōu)勢，對疾病的診斷起到?jīng)Q定性作用。
1. 消化道腫瘤
內(nèi)鏡可以明確診斷的消化道腫瘤有：食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、消化道的各種腺瘤、胰腺癌、膽管癌、胃腸間質(zhì)瘤（GIST）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)、平滑肌瘤、淋巴瘤等等。
消化道腫瘤占人體所有腫瘤的半數(shù)以上，內(nèi)鏡+活檢病理是診斷消化道腫瘤的首選方法，而且多數(shù)情況下也是唯一方法。通過內(nèi)鏡診斷消化道腫瘤的優(yōu)勢在于：圖像清晰、直觀、可以獲得病理證據(jù)、便捷。臨床上還可以采用診斷性切除的方法來獲得較完整的病理標(biāo)本。
內(nèi)鏡不能直視的消化道臟器，可以通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺的方法活動(dòng)病理組織。
消化內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床之前，診斷食管、胃、結(jié)直腸腫瘤幾乎都靠X線造影來確定，敏感性及特異性低。因?yàn)橄涝煊爸荒芸吹街型砥谙溃ㄊ彻?、胃、結(jié)直腸）惡性腫瘤。
CT和MRI對食管、胃以及結(jié)直腸癌的診斷方面可以起到一定的補(bǔ)充作用，但僅限于中晚期腫瘤的診斷。（CT、MRI的優(yōu)勢在消化道實(shí)質(zhì)性器官疾病的診斷上）
上消化道造影見晚期食管癌
上消化道造影見晚期胃癌
例1：早期食管癌
消化內(nèi)鏡能直視消化道內(nèi)的惡性腫瘤，還可以通過放大及電子染色技術(shù)，發(fā)現(xiàn)早期消化道癌癥。這更是其他檢查手段無法企及的！
食管粘膜平坦，局部充血
電子染色見病灶處呈現(xiàn)茶褐色改變，IPCL擴(kuò)大迂曲
復(fù)方碘染色
從上面3幅圖片看到：食管黏膜輕度充血，并無隆起或腫塊。經(jīng)電子染色及放大觀察提示食管高級別上皮內(nèi)瘤變（早癌），化學(xué)染色更容易觀察病灶邊界。
例2：早期胃癌
胃竇糜爛灶
例3：早期直腸癌
直腸扁平隆起早，顆粒結(jié)節(jié)樣
藍(lán)激光放大觀察見腺管呈腦回樣，大小不一，排列紊亂，診斷為腺瘤。ESD病理報(bào)局部高級別上皮內(nèi)瘤變。
對于晚期消化道腫瘤，內(nèi)鏡不僅能直觀地發(fā)現(xiàn)病灶，還可以獲得病理資料，指導(dǎo)后續(xù)治療。
例4：晚期賁門癌
例5：結(jié)腸癌伴梗阻
例6：小腸癌伴梗阻
例7：晚期食管癌伴不全梗阻
例8：晚期胃竇癌伴幽門梗阻
例9：乙狀結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2）——ESD切除術(shù)后病理證實(shí)，隨訪3年，未見復(fù)發(fā)。
例10：胃間質(zhì)瘤（外科手術(shù)證實(shí)）
例11：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤ESD病理證實(shí)
2. 超聲內(nèi)鏡下介入診斷術(shù)（EUS--FNA）
通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)，細(xì)針穿刺活檢，可以明確胰腺癌/胰腺炎的診斷。替代了以前通過腹部影像學(xué)觀察診斷胰腺腫瘤的方法，準(zhǔn)確、快速。EUS—FNA還可以診斷消化道黏膜下腫物，如間質(zhì)瘤等。另外，EUS—FNA還可以穿刺引流胰腺囊腫、完成內(nèi)鏡下胃空場造瘺。
3. 消化道出血
消化道出血是內(nèi)科急癥，死亡率高。消化內(nèi)鏡是明確消化道出血部位的首選方法。消化道出血分上消化道、中消化道及下消化道出血。胃鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡以及結(jié)腸鏡檢查可以明確絕大多數(shù)的出血原因。
例1：胃潰瘍出血
例2：食管靜脈曲張出血
4. 膽管結(jié)石
膽管結(jié)石屬于多發(fā)病，可以導(dǎo)致感染性休克、肝功能損害以及急性胰腺炎等并發(fā)癥。超聲內(nèi)鏡以及十二指腸鏡下逆行胰膽管造影可以明確診斷。（體表超聲探查對膽總管結(jié)石診斷陽性率低）
5. 其他消化道疾病
例1：胃潰瘍
例2：食管異物
例3：潰瘍性結(jié)腸炎——可見結(jié)腸廣泛的充血、糜爛，局部潰瘍形成
例4：十二指腸降部乳頭旁憩室（膽總管結(jié)石好發(fā)因素）
6. 食管靜脈曲張
內(nèi)鏡下可以看到食管內(nèi)迂曲的曲張靜脈，呈串珠樣，紅色征陽性，另一張圖片見曲張靜脈上血栓頭，是再出血的高危因素。
2
內(nèi)鏡檢查評估消化道疾病治療效果
比如手術(shù)切除效果、有否局部復(fù)發(fā)、潰瘍及炎癥消退與否、出血停止與否、曲張靜脈血管的形態(tài)變化等等。
03
內(nèi)鏡下治療—無孔不入
內(nèi)鏡下治療大體分為以下幾類：
1. 止血
消化道出血分為靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血。常見原因包括：門脈高壓癥、潰瘍病、消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、炎癥性腸病等。少見的原因有血管畸形、憩室、結(jié)石、外傷、寄生蟲等。
例1：內(nèi)鏡下硬化及組織黏合劑栓塞術(shù)是急性食管胃靜脈曲張出血（EGVB）的一線治療方法。
靜脈曲張噴射樣出血，急診內(nèi)鏡下硬化+組織膠栓塞術(shù)
例2：食管活檢后出血，休克患者，由外院轉(zhuǎn)入。
急診胃鏡下鈦夾封閉止血術(shù)
例3：直腸占位并出血、休克患者。
急診內(nèi)鏡下創(chuàng)面荷包縫合止血術(shù)
2. 切除
內(nèi)鏡下切除經(jīng)歷了較長時(shí)間的發(fā)展，目前到達(dá)無孔不入的境界?？梢郧谐牟∽儼ǎ合⑷?、早期胃癌、早期結(jié)直腸癌、腺瘤、胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，甚至是膽囊息肉和闌尾。
常用方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下消化道全層切除術(shù)、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）等。
例1：結(jié)腸側(cè)向發(fā)育腫瘤，EMR
例2：直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤伴高級別瘤變，ESD
例3：食管平滑肌瘤，STER
例4：胃間質(zhì)瘤——行胃全層切除術(shù)+荷包縫合術(shù)
3. 支撐和擴(kuò)張
使用在消化道狹窄、梗阻的患者，如：食管癌、吻合口狹窄、膽管癌、結(jié)直腸癌伴梗阻患者。
例1：橫結(jié)腸癌合并梗阻，腸道支架置入緩解梗阻
4. 摘取 消化道異物、膽管結(jié)石等
例1：食管棗核內(nèi)鏡下摘取
例2：膽總管結(jié)石ERCP術(shù)摘取
5. 引流
如引流膽汁、腸液等等。對于膽道梗阻患者，可以安放膽管支架，也可以放置鼻膽引流管治療。對于腸梗阻患者，可以放置腸梗阻導(dǎo)管引流。
EUS—FNA下可以放置引流管或支架對胰腺囊腫患者進(jìn)行引流，將囊液引流到胃或十二指腸。
急性闌尾炎患者，可以在結(jié)腸鏡下放置闌尾支架進(jìn)行引流，緩解癥狀。
例1：老年患者，膀胱結(jié)石手術(shù)后4天，急性腸梗阻，腹痛腹脹明顯，胃腸減壓、灌腸無效。結(jié)腸鏡檢查未見大腸異常。既往有慢阻肺、心功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。
放置腸梗阻導(dǎo)管，腹痛腹脹消失。后拔除腸梗阻導(dǎo)管，痊愈出院。
隨訪近兩年，患者健在，未再發(fā)生類似癥狀。
6. 造口
經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)，已經(jīng)基本替代手術(shù)造口。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胃空腸造瘺術(shù)已經(jīng)有多家醫(yī)院報(bào)道，成功實(shí)施于臨床上胃流出道梗阻患者，避免了開腹手術(shù)。
7. 切開和松解—用于部分狹窄或痙攣性疾病
比如：內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療食管吻合口狹窄、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥、經(jīng)口幽門肌切開術(shù)（POP）治療胃輕癱等等，都取得了非常好的效果。
例1：賁門失弛緩患者，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療，效果好。
由消化道黏膜層病變的切除，發(fā)展到黏膜下層、固有肌層，甚至漿膜層病灶的切除。
由消化道（食管和胃腸道）疾病的治療，發(fā)展到消化腺（肝膽和胰腺）疾病的治療。
經(jīng)由消化道進(jìn)入胸腹腔，進(jìn)行引流、切除、活檢、探查、神經(jīng)節(jié)破壞等手術(shù)。經(jīng)自然腔道手術(shù)，即NOTES，今后將大行其道！
撰文｜王建明 陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院
首發(fā)｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
編輯｜老杜 laodu-shazi