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中晚期肺癌患者診治中一定聽過靶向治療，就是通過“基因檢測”找到突變的基因，再對癥選用適合的藥物。然而，導致肺癌的驅(qū)動基因多達上千種，可不是每個都有“靶向藥物”，尤其是一些罕見的基因突變，患者不僅經(jīng)歷“無藥可用”的尷尬，診療過程也異常艱辛，不斷地在“試藥”和等待“新藥”中糾結(jié)，他們也被稱為 “大癌種下的罕見患者”。 肺癌在我國的發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤首位，據(jù)國家癌癥中心最近數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增肺癌病例超過77.4萬例，其中非小細胞肺癌（NSCLC）大約占85%。① 非小細胞癌又分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細胞癌，其中對肺腺癌的發(fā)病機制研究比較清楚，導致肺腺癌突變的驅(qū)動基因突變60%-70%已明確。②在亞洲人群里面，最常見的是EGRF突變，其次是ALK、ROS1、KRAS等，因此肺腺癌的國內(nèi)外治療指南里面強調(diào)了要做基因檢測。 從分型中可以看出來，不同的肺癌致病因素并不完全相同，糟糕的是有一部分屬于罕見靶點的基因，比如MET、HER2等導致的肺癌，目前在診斷和治療都存在一定困難，同時針對這些罕見靶點的藥物尚未在我國批準上市，患者的生存狀態(tài)改善并不盡如人意。 隨著靶向治療在肺癌中的應用不斷成熟，基因突變檢測也越來越普遍，對于明確肺癌分型發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。對于常規(guī)的基因檢測目前臨床中都會做，然而對于罕見靶點的基因檢測確實還有不少挑戰(zhàn)，如果醫(yī)生在診治中，對罕見靶點認知不足，甚至對哪些是罕見的驅(qū)動基因都不知道，也就很少有意識患者做這樣的檢測。 舉個例子，在罕見突變基因中，MET14外顯子跳躍突變是肺癌患者典型的罕見突變之一，在非小細胞肺癌發(fā)生率約為3%。③如果沒有做這類基因檢測，沒有針對性使用靶向治療藥物，這類患者對現(xiàn)有的標準治療并不敏感，傳統(tǒng)的化療治療總生存期僅有半年。 基因檢測是一個方面，從臨床上有的罕見突變患者也是有特征的，比如MET14外顯子跳躍突變的患者多發(fā)生在NSCLC，其中以肺肉瘤樣癌和腺癌最為多見。④如果碰到這樣的病人一定要去測c-MET基因有沒有突變，并在醫(yī)生指導下對癥醫(yī)治。 占少數(shù)的罕見基因突變，有的人覺得即便做了基因檢測，查明病因也沒用，因為在中國目前沒有獲批的藥，不少患者只能嘗試入組新藥的臨床試驗，或是在等待！ 事實上，面對上千種的驅(qū)動基因，科學家一直在尋找治療各種驅(qū)動基因的靶向藥，比如RET、ROS1、HER2等罕見靶點都已具備對應的靶向藥物，而針對BRAF、NTRK1、MET14外顯子跳躍突變、EGFR Exon20插入等少見突變，靶向治療的臨床試驗也不斷取得突破性進展。⑤-⑨隨著新藥研發(fā)不斷增加，多基因檢測一定會成為趨勢，罕見基因突變患者也將迎來精準治療時代。 靶向治療雖然是中晚期肺癌的常用治療手段，但并不適合所有的患者，做靶向治療的時期和適用人群，需要精準判斷。 如果沒有相應的基因突變，原本不適合服用靶向藥的患者，盲目碰運氣或是看其他病友用靶向治療效果好，就執(zhí)意要求醫(yī)生也給自己使用，甚至中途停止化療而改吃靶向藥物，反而會導致病情惡化。 另外，不管什么類型的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生，如果沒有先進行基因檢測就給患者進行靶向治療，都可算是濫用行為或是治療不規(guī)范。 其實，再好的藥物都不如早期發(fā)現(xiàn)，中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2019版）給出的建議： 1. 年齡55~74歲，吸煙量30包/年（如已戒煙，戒煙時間＜15年）的人推薦參加低劑量CT肺癌篩查； 2. 年齡45~70歲，且有一項肺癌高危因素也可作為篩查的條件，包括吸煙史、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露（如石棉、電離輻射、二氧化硅等）、個人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、慢性肺部疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核或肺纖維化）、有長期二手煙或環(huán)境油煙吸入史等。 另外，建議篩查的間隔時間為1年；年度篩查正常者，建議每1~2年繼續(xù)篩查。 本文來源：公眾號健康時報 參考資料： ① 腫瘤研究與臨床, 2020,32(04) : 217-249. ② 楊華平. 肺癌的分子生物學診斷與臨床[J]. 中華醫(yī)學信息導報, 2018(22):14-14. ③ Awad MM, Oxnard GR, Jackman DM, et al. MET exon 14 mutations in non-small-cell lung cancer are assosicated with advanced age and stage-dependent MET genomic amplification and c-Met overexpression. Thoracic Oncology, 2016, 34(7): 721-730. ④ 尹利梅, 盧鈾. MET14外顯子跳躍突變在非小細胞肺癌中的研究進展[J]. 中國肺癌雜志, 2018, v.21(07):64-70. ⑤ Mazieres J, et al. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):289-294. ⑥ Doebele RC, et al. Lancet Oncol. 2020 Feb;21(2):271-282. ⑦ Lu S, et al. 2020 ASCO Abstract 9519. ⑧ Subbiah V, et al. 2020 ASCO Abstract 9516. ⑨ Piotrowska Z, et al. 2020 ASCO Abstract 9513.
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